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認識肺癌

發佈日期：2013-2-7
發佈單位：新高醫院
最新更新日期：2013-7-25

認識肺癌

新高醫院副院長林伯聲
2012-05-16

肺癌的死亡率高
癌症是十大死亡原因的首位，而肺癌又是癌症死亡原因的第一位。佔總癌病的２０％以上，男性佔６4％，女性佔3６％。在性別上男性如此，女性亦如此；在種族上台灣如此、美國、全世界更是如此。一般而言，癌症的潛伏期很長，約３０年，當環境因素被強化及人體免疫力下降，尤其是有家族史及特有基因者，癌細胞就能破繭而出，產生惡性腫瘤。因此癌症是有充足時間去做預防的。

肺癌不容易早期診斷
肺癌被發現時常常是末期（ⅢB期以後，佔７６％以上，而Ⅰ期僅佔13％），不能開刀，預後不佳，最多活個３０個月就走了﹔縱使有了表皮生長因子接受體檢查，當此突變陽性者接受抑制劑治療效果會更好，可悲的是從３０年前的存活１３個月也僅多活了一年半左右。所以肺癌的當務之急就是如何早期發現，早期手術開刀治療（第一期五年存活率＞７０％，第四期五年存活率不到５％）。肺癌很難被早期發現，因為篩檢的方式不是不敏感，找不到早期＜１公分的小腫瘤，就是經濟效益考量，花錢用低劑量螺旋電腦斷層做全面性篩檢值不值得？還是選擇高危險者做篩檢，但是什麼時候有此預算？去做這項能及早發現肺癌的篩檢。
政府編列預算找出早期肺癌患者
肺結核要十年減半，為什麼做的這麼辛苦，因為縱使源頭找到時，潛伏接觸者不知是否全落網？治療未完治者及多重抗藥性病患，法律沒有去強制執行限制活動讓他有機可乘，去傳播病菌。得肺癌的高危險族群是哪些？我們真正了解的就只有抽菸（因為六成肺癌與抽菸有關）及有肺癌家族史者，而其他如廚師、家庭煮婦（廚房排油煙機安置不當者）、得過肺結核者、糖尿病患、哮喘及慢性阻塞性肺疾病患、矽肺症及礦工、石綿暴露者是否都列入定期追蹤檢查之罹癌高危險族群呢？國民健康局及健保局編列預算，同意大於３５歲者上述這些人做定檢了嗎？
其實定期用低劑量電腦斷層追蹤篩檢高危險族群，短期間是不可能的，因為
２０１６年要開辦長照保險，２０３３年台灣將成為全球老化指數最高的國家，平均２﹒５６人要養一個老人，目前長照人數６６８０００人，其中６０％照顧的是老人，經費至少６６７億。議題明顯有錢的人、注重身體的人，同時又是高危險的人，可能才有機會享受這被認定有效的早期發現肺癌的篩檢工具。

肺癌的症狀特異性
肺癌的好發年齡從５０到７9歲（＞７0％）其中高峯落在７0～７9歲（
８０％），此時老人容易有呼吸道症狀，更會讓人混淆。肺癌的症狀跟肺部疾病沒明顯差別如咳嗽、咳血、胸痛、呼吸困難等。當他被發現如淋巴腺腫、杵狀指、聲音沙啞、吞嚥困難、上腔靜脈症候群、高鈣血症、抗利尿激素分泌不當症候群或肌無力症候群時可能是小細胞肺癌或已轉移不能開刀的末期肺癌。
因此，如果讓國人多了解肺癌的高危險族群是何種人，一旦有肺部疾病症狀，治療無效時，除了胸部Ｘ光檢查、痰液細胞檢查外，有能力自己負擔低劑量螺旋電腦斷層做進一步檢查是必要的。如此早期發現肺癌的機會就增加了，相反的當胸部Ｘ光真正有異常，再利用健保付費做低劑量電腦斷層，可能找到的就會是較晚期的肺癌。

肺腺癌在肺癌中的角色
根據肺癌的細胞型態與病理變化，肺癌可分成○1小細胞肺癌與○2非小細胞肺癌（佔9０.4％），而非小細胞肺癌又以肺腺癌佔最多（男性超過5０％，女性超過７０％），8０％的肺癌患者都與抽菸有關，非小細胞肺癌中鱗狀細胞肺癌與菸有19到２9倍的關聯性，大細胞肺癌有1０倍的關聯性及肺腺癌僅７倍的關聯性，而非小細胞肺癌卻高達２０到8０倍的關聯性且非吸煙者發生肺腺癌的比率又高於其他種肺癌，另外不吸煙得肺癌者男性為11～15％，女性則高達６1～83％，這意味著二手菸、排油煙機與特殊的基因突變等有著某種程度的致癌關聯性。
肺腺癌屬週邊型肺癌而小細胞肺癌及鱗狀上皮肺癌屬中央型肺癌，過去鱗狀上皮肺癌較多，腺癌較少。如今鱗狀上皮肺癌減少超過10％，相反的肺腺癌卻逐年增加，大於4％，男女都是如此。中央型肺癌診斷較困難而非小細胞肺癌更需早期發現，２００8年的資料統計發現７２.8％的非小細胞肺癌在診斷時，已經是Ⅲb&Ⅳ期了，這個議題更突顯了對腺癌了解的重要性，及早期利用有效的工具診斷肺癌的必要性（低劑量電腦斷層可找到＞０.1公分的結節）。

早期肺癌的界定
早期的肺癌應該是原位癌（Tis，T指的是Primary Tumor原始的腫瘤，is指的是in situ原位癌），其存活才有1００％。第Ⅰa期（T1aNo，T1bNo）T1b指的是原始腫瘤＞2公分且＜3公分，5年存活率6０～9０％，若以T1aNo而腫瘤大小T1a≦2公分其5年存活率升高至8０～9０％，腫瘤大小在1～2公分者有3０％已淋巴轉移且1０～2０％有復發機會。如此更明確告知什麼工具能找到＜1公分的腫瘤，才是最有機會早期診斷早期治療，進而才是提高存活率及減少死亡率。又因為肺腺癌有早期轉移的特性，如此，選擇輻射線僅胸部X光1０倍且能找到＞０.1公分小結節的低劑量螺旋電腦斷層，又能減少死亡率2０％才更有機會達陣。

病理切片大小決定診斷影響治療
痰液細胞檢查、肋膜切片、經氣管切片或經超音波導引切片檢查，常出現檢體不夠大，造成不易真確診斷肺癌細胞型態，進而影響治療方向，尤其以小細胞肺癌及新的肺腺癌的分類更為重要。過去只要確定惡性腫瘤知道是非小細胞肺癌又不能開刀、化療與放射線治療都差別不大。如今肺癌型態不同，治療卻則大有差別，而明顯影響預後。同時病理科醫師的癌細胞型態診斷正確與否，更是左右治療成功的重要關鍵。

基因突變的檢測
台灣肺腺癌的比率，長庚醫院統計超過51％，腺癌雖為周邊型腫瘤，但早在1.5分大小的腫塊就有機會轉移﹔是故檢測如表皮生長因子受體基因突變，有無EML4–ALK基因融合的腫瘤及T790M基因突變。依基因突變（＋）作為選擇化療或標靶治療的成效依據。
腺癌有六成的病患被檢查出表皮生長因子受體基因突變陽性（＋）後，接受標靶與化學，其預後都比基因突變陰性者存活高很多（22月/12月），疑惑的是基因突變陰性者尚有25％的使用標靶治療有效﹖

正子攝影與腫瘤體積倍增時間用來區分腫瘤良惡性
正子攝影是利用正常細胞與腫瘤細胞對葡萄糖代謝的不同，造成顯影的差異來偵測腫瘤的存在，當電腦斷層發現了腫瘤又做了正子攝影檢查則可提升10～20％的惡性腫瘤的敏感性，可惜的是早期肺部腫瘤因體積太小正子攝影無法顯影。
利用不同時間的兩次低劑量電腦斷層掃描結果，計算結節或腫瘤體積變化，了解體積倍增時間與腫瘤是否為癌症的關係。當正子攝影陽性，體積倍增時間小於一年，則肺癌的機會相當高。如果兩者皆陽性，則肺癌的敏感性90%而特異性亦可高達82%，這對過去醫師發現胸部X光有結節（＜3公分）或腫瘤時，常以簡單的比較舊片或一個半月再照X光作比較，有個較明確的作法，讓醫師更有證據告知病人，下一部作何處理。

發現腫瘤的處理方針
總之發現了結節或腫瘤，必須想辦法去辨別良惡性。當高度懷疑惡性腫瘤時，必須採取較大的檢體做明確的病理診斷，同時要做基因突變檢測。如果能進行手術切除，還需要術前檢查腦、肝、骨頭及腎上腺是否有轉移。最後就能依T（腫瘤）M（轉移）N（淋巴）來分期，判斷病人的預後與治療計畫。